腰椎间盘突出住院病历怎么写?
中医(中西医结合)病案书写范文病案中医院名称:。性别:男年龄:5岁国籍:。出生地:。婚姻状况:未婚职业:。单位:。邮政编码:...永久地址:...入院时间:2002年4月13,10,病历收集时间:2002年4月12。孩子妈妈的可靠性:基本可靠发病节气:清明节后主诉:反复发热咳嗽5天。病史:患儿5天前开始发热、咳嗽、痰多、鼻塞、呕吐胃内容物,无明显诱因。多次到我院就诊,用中药和先锋六号、鱼腥草静脉滴注治疗,症状没有好转。今天再次来到我院门诊就诊。为了进一步系统治疗,我从门诊部住进了医院。入院时症状:精神疲乏、发热、咳嗽、咳痰、气短、胃内容物呕吐一次、耳痛、无耳鸣、厌食、睡眠不好、大便不好、一日三次、排尿。既往病史:既往健康,否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。个人病史:母亲孕期健康,足月分娩,生第一胎,出生时体重身高不详。出生时无窒息缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,及时接种疫苗。过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物药物过敏史。月经婚育史:家族史:父母健康。否认遗传病家族史。体检T 37℃ P 92次/分钟R 20次/分钟bp整体情况:望神:神志清醒,疲倦,表情正常。看颜色:正常脸,白颜色。外貌:发育正常,营养一般,体型偏瘦。姿态:正常姿势,自然姿势,正常步态。声音:语言清晰,语言力度适中,咳嗽,无打嗝、嗳气、喘息、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌像:红舌白苔。脉象:脉浮数。皮肤、黏膜、淋巴结:皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染,质地、弹性正常,皮肤微热,无汗,无斑疹、疮、疤痕、肿瘤、异常穴位征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等。,并且没有皮肤擦伤的迹象。淋巴结:花生大小的颌下淋巴结可触诊,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。头面部:颅骨:颅骨正常无畸形、肿瘤及压痛,毛发密度、颜色及分布正常,无疖、癣及疤痕。眼睛:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜清晰,眼睛等圆,直径2.5毫米,对光敏感。耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突压痛,听力正常。鼻子:无畸形、中鼻中隔、穿孔、鼻甲肥大或阻塞、鼻腔分泌物异常、副鼻窦压痛、嗅觉正常。口腔:嘴唇发红,无疱疹、皲裂或溃疡,牙齿正常,牙龈无出血或肿胀,口腔黏膜无疱疹、出血或溃疡,咽部充血(++),双侧扁桃体II0肿大,中腭。颈部:形态:对称,无异常肿块。状态:对僵硬和压痛无抵抗力,活动不受限制。气管:居中。甲状腺:无肿胀或结节。颈部脉搏:无异常搏动和杂音,无颈静脉膨出,无肝颈部返流征。胸部:胸部:外观对称,无畸形,肋间间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛和叩诊痛,无水肿、皮下气肿和肿块,无静脉扩张和异常反流。乳房:大小正常,无红肿压痛。肺:呼吸正常,双侧呼吸活动正常,声音颤正常,双肺清音触诊,呼吸时肺肝浊音界、下肺界、下肺界运动正常。双肺呼吸音清晰,双肺听不到干湿罗音,语音传导正常。没有胸膜摩擦音和喘息声。心脏:心尖搏动位于第4、5肋间左侧锁骨中线0.5cm处。心前区无负性心尖搏动和弥漫性搏动,无震颤或摩擦。心脏的左右浊音边界如右图所示。心脏节律性搏动,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未见病理性杂音。血管:动脉:桡动脉频率、节律规律正常,无奇脉。股动脉和肱动脉没有喀嚓声。外周血管:无毛细血管搏动征,无枪响,无水脉,无异常动脉搏动,杜罗齐兹征(-)。腹部:目测诊断:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无肿胀、凹陷、皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊:腹部柔软,无压痛或反跳痛。不要拒绝按。叩诊:鼓音,无活动浊音,肿块。听诊:肠鸣音正常,无呼吸,无血管杂音。肝脏:肋骨下无触痛,肝区无压痛。胆囊:未触及,胆囊区无压痛。脾脏:未触及,脾区无压痛。肾脏:双肾无叩诊痛,无腰疼。膀胱:未触及,输尿管无压痛点。两阴两屎:两阴:前后两阴正常。排泄物:未检查。脊柱四肢:脊柱:生理曲度存在,无畸形、僵直、压痛,活动范围不受限制,两侧肌肉无紧张、压痛。四肢:肌力、肌张力正常,无外伤、骨折、肌肉萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、水肿、脱位,活动正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。手指甲:手指甲红润,有光泽,形状正常。神经系统:感觉:疼痛、温度、触觉、音叉振动、关节位置均正常。运动:无肌肉紧张和萎缩,无瘫痪,无异常动作,运动和步态正常。浅层反射:腹壁反射和足底反射正常,睾丸反射和肛门反射不查。深层反射:二、三头肌反射、桡膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。病理反射:霍夫曼(-)、巴宾斯基(-)、戈登(-)、查多克(-)、柯尼希(-)。实验室检查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。胸片显示:双肺支气管感染。辨证依据:四诊结合参考,本病属于中医“咳嗽”范畴,证候属于“风热型”婴幼儿年幼,肺气虚弱,风热邪袭,闭肺络,肺气失于苏宣,可引起发热咳嗽。鼻咽腔是肺胃的门户,可以感受到风热之邪,看到咽喉红肿。肺与脾关系密切,肺气受损时脾也是亏虚的,所以看到厌食,胃失去平衡而下坠,呕吐,运化不正常时大便就烂了。舌红、苔白、脉浮都是外感风热的症状。西医诊断基础:1。病史:反复发热咳嗽5天。2.症状和体征:发热、咳嗽、咳痰、呕吐一次胃内容物、耳痛、厌食、睡眠不好、大便腐烂。咽充血(++),大扁桃体II。双肺呼吸音较粗,双下肺可听到少量干湿罗音。3.辅助检查:血液分析:WBC 12.6x10e9/L,GRAN%76.2%,胸片:双肺支气管源性感染。医院诊断中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医师:住院医师: