中医病历书写
年龄:岁国籍:汉族
婚姻状况:离异出生地:天津
职业:退休录取时间:2010-05-19 9:30。
发病节气:长夏记录时间:2010-05-19 9:30。
病史陈述人:应确认患者及其家属的病史并签字；
主诉:腹膜透析2年，双下肢水肿2个月，胸闷加重，平卧困难1天。
当前病史:患者两年前因疲劳和出勤不佳而入住我院。肾功能显示:Cr:1040 umol/L Bun:58.96 mmol/L Co2cp:10.7 mmol/L双肾b超:双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿。行腹膜透析置管术，行肾脏替代治疗。经过间歇性门诊复查，定期透析，病情稳定。1.5年前，患者感冒后面部及下肢水肿，伴胸闷窒息，入院治疗。住院期间接受中西医结合治疗。中药以清热化痰、活血化瘀为主，西药以腹膜透析控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱为主。期间脑梗塞复发，出现意识不清、嗜睡、言语不利等症状。他的病情危急，出院后生命垂危，患者接受间歇性门诊治疗和定期透析。1年前，患者疲劳后面部及四肢水肿，从门诊入院。住院期间以控制血压、扩冠、纠正贫血、钙磷代谢紊乱为主，病情稳定出院。经过门诊间歇性正规治疗，病情稳定。6个多月前，患者出现胸闷窒息。为了进一步的系统治疗，他住进了我们医院。住院期间接受了腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗。病情稳定后出院。两个月前，患者出现双下肢水肿，最近四天水肿逐渐加重，并伴有胸闷和窒息。我院血液标本RT:RBC:3.51.1.012/L，HGB:1.03g/L；生化检查:尿素(尿素):8.55 mmol/L，肌酐(CREA): 616.80 umol/L今早胸闷加重，平卧困难。为了做进一步系统的诊断和治疗，我去了我们医院的门诊，住进了我们科室。症状:神志清楚，精神差，乏力，胸闷憋气，双下肢浮肿，全身嗜睡重，厌食，失眠，无尿，便溏，舌淡苔白，脉弱。
既往史:慢性肾炎40余年，慢性肾功能衰竭2年，高血压65，438+00年以上，最高血压230/65，438+0.30mmhg，平日服用派欣通、倍他乐克，血压控制在65，438+0.40-65，438+0.50/90mmhg，否认糖尿病、冠心病病史。脑出血史65，438+00年以上，右上肢不活动，记忆力差，甲状腺功能下降65，438+0年，否认肝炎、肺结核等传染病史。两年前在我院做腹膜透析置管，否认外伤史。两年前在我院住院期间，因贫血输注O型悬浮红细胞12u，接种史不详。
过敏史:否认药物和食物过敏史。
家族史:否认遗传病家族史
其他条件:出生在天津，长期居住在天津，否认地方病和疫情接触史，否认疫区接触史，否认旅游史，否认吸烟史，否认饮酒史，性情一贯温和，饮食无特别偏好，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现离异无子女。
用身体阻挡对方球员（如在冰球或长曲棍球中）
西医体检:
T: 36.5℃ P: 85次/分钟R: 18次/分钟BP: 140/100 mmHg。
意识清醒，精神衰弱，发育正常，营养偏离，体位独立，体格检查配合，全身皮肤巩膜无黄色染色及出血点，浅表淋巴结无肿大，颅骨正常，咽部正常，扁桃体无肿大，气管中段，甲状腺小，颈部柔软，颈动脉搏动对称性无异常，颈静脉无膨出，胸廓对称性无异常，双肺声音清晰，呼吸音粗。心率85次/分，节律规则，各瓣膜听诊区未见病理性杂音，腹部平坦柔软，下腹部可见约6cm手术疤痕及腹膜透析管，无压痛或反跳痛，肝未最新，脾未最新，肠鸣音正常，未见胃肠形态， 双肾无叩诊痛，脊柱四肢无畸形，右上肢不活动，双下肢水肿，前后阴未查。
中医体检:
神志清楚，精神不振，神疲乏力，胸闷憋气，双下肢浮肿，嗜睡，厌食，失眠，无尿，大便不畅，舌淡苔白，脉弱。
辅助检查:
2010-5-15天津中医药大学第一附属医院血检RT:RBC:3.51.1012/L，HGB:103g/L；
生化检查:尿素(尿素):8.55 mmol/L，肌酐(CREA): 616.80 umol/L
初步诊断:中医诊断:肾功能衰竭
证候诊断:脾肾两虚，浊毒内蕴
西医诊断:慢性肾功能衰竭(尿毒症腹膜透析)
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
辨证依据:
因为脾肾虚弱，水湿不能运化，湿受阻，气受阻，血液循环受阻，导致气滞血瘀；时间久了，湿邪由热转湿，湿热郁结阻滞气机，使脾肾气阴受损，升降开合异常。清者不升而排，浊者不能排而滞留体内；如果湿邪长期不去，就会化为浊毒，损伤脏腑，消耗气血，导致脏腑气血亏虚，最终导致肾功能衰竭。
西医诊断依据:
1，病史:高血压病史10年以上，最高高血压230/130 mmHg。平日服用排心通和倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病病史40余年，否认慢性肾炎病史2年。
2.症状:腹膜透析2年，双下肢水肿2个月，胸闷加重4天。
3.体检:血压:140/100 mmHg。双肺呼吸音粗，双肺可闻湿罗音，心脏边界不大，心音正常，心率85次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹部平坦柔软，下腹部有约6cm的手术疤痕和腹膜透析管，无压痛。
4.理化检查:2010-5-15天津中医药大学第一附属医院血液检查RT:RBC:3.51.1012/L，HGB:103g/L；生化检查:尿素(尿素):8.55 mmol/L，肌酐(CREA): 616.80 umol/L
中医鉴别诊断:
此病属于肾功能衰竭范畴，应与虚弱相区别。两者都主要是因为正能量不足。肾衰竭主要是由于长期患病损害肾脏，或因肾病迁延，脾肾衰竭，清阳不升，浊阴不降，导致津液潴留，体内湿瘀，浊毒，主要表现为正能量不足，腰膝酸痛，食欲不振，面色苍白，头晕目眩等症状。体虚的病机主要是脏腑亏损，气血两虚，阴阳两虚，久劳乏力，主要表现为五脏虚证，表现为身心衰退，形体消瘦，少肉，纳差，心悸，气短，自汗，盗汗，面色憔悴，或五心烦热，或四肢冰冷，脉弱。综合脉象，四诊结合参考，患者诊断为肾功能衰竭。
西医鉴别诊断:
此病属于慢性肾功能衰竭范畴，应与急性肾功能衰竭相区别。两者都是肾功能异常，但慢性肾功能衰竭是在各种慢性肾实质疾病的基础上发生，持续发展，严重损害肾实质，肾功能缓慢下降。急性肾功能衰竭常引起急性肾功能衰竭，特别是长时间休克、肾毒性、急性重度血管内凝血等。，导致尿量骤减，尿比重低，肌酐清除率下降50%以上。根据患者的病史、症状、体征和理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊断和治疗计划:
1，二级保健
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3.低盐低脂饮食
4、负离子空气疗法(1/天)
5.病床紫外线消毒(1/天)
6、记住存取量
7、血压测量(2次/天)
8、将导尿管留在体内
9、完善入院检查，检查多道心电图自动分析。
10，治疗主要是腹膜透析，扩冠，甲减纠正，降压，贫血纠正，对症治疗。
腹膜透析液2000 ML腹膜透析Tid[医院提供]
腹膜透析液X2000 ML腹膜透析Qd[医院提供]
单硝酸异山梨酯缓释片60 mg口服，每日一次[医院自备]
左旋甲状腺素钠片25微克，口服，每日一次[医院自备]
叶酸片10 mg口服Tid[医院自备]
艾司唑仑片2毫克口服Qn[医院自备]
唑吡坦片X10 mg口服Qn[医院自备]
硝苯地平控释片X30 mg口服Bid[医院提供]
缬沙坦胶囊80 mg口服，每日一次[医院自备]
碳酸氢钠片1 g口服Tid[医院自备]
这是医院病历的格式。门诊病历比较简单，写日期。
只要主诉，现病史，既往史，其他补充，体检是必须的，中药汤剂，中成药，西药(用法用量)。去做吧。