目的探讨腹腔镜治疗老年急性胆囊炎的临床效果。方法对77例老年急性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除术，并观察其疗效。结果77例LC中，74例成功，3例因严重炎症粘连中转开腹，4例术中胆道造影显示胆总管结石。所有病例均经LC联合术中胆道镜成功取出，全组无严重并发症发生。结论老年急性胆囊炎患者行LC是安全可靠的。关键词老年人；胆囊切除术；腹腔镜腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的明显优势。随着操作者操作水平的提高和经验的积累，以及新的医疗器械的出现，腹腔镜手术的范围不断扩大。目前广泛应用于胆囊、胃肠[1-2]、肝脏[3]、胰腺[4]、疝气[5]、泌尿[6]、产科[7]。急性胆囊炎是外科常见病。随着腹腔镜胆囊切除术的成熟，各种急性胆囊炎不再是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。但老年患者并发症多，进展快，手术耐受性差，老年急性胆囊炎患者行LC有一定难度。新乡医学院第一附属医院于2002年6月5日至2007年2月5日对77例60岁以上急性胆囊炎患者进行了腹腔镜胆囊切除术。如下文所述，结果令人满意。1材料与方法1.1一般资料77例中，男性21例，女性56例，年龄60 ~ 81岁，平均(69±2)岁，均表现为右上腹疼痛或压痛，并伴有恶心、呕吐、白细胞增多或中性粒细胞升高。b超显示胆囊明显增大54例，均表现为胆囊壁增厚、粗糙，胆囊内有漂浮絮状物。提示急性结石性胆囊炎69例，急性非结石性胆囊炎8例。11例b超示胆总管轻度扩张0.8 ~ 1.1 cm，未发现肝内或肝外胆管结石。发病时间:72例72小时.术前有其他内科疾病59例(76.62%)，其中两种及以上疾病* * 41例(53.25%)，高血压39例(50.65%)，糖尿病16例(20.78%)，冠心病29例(37.66)。根据腹腔镜手术所见及病理分类，急性单纯性胆囊炎67例，化脓性胆囊炎9例，坏疽性胆囊炎1例。操作方法1.2气管插管全麻后常规建立气腹，CO2气腹压力控制在1.33 ~ 1.60 kPa。采用四孔技术，通过插入腹腔镜观察胆囊及Calot三角周围粘连情况，分离大网膜及粘连组织，先显露胆囊。如果胆囊张力高，则在胆囊下部约2 cm处进行减压。如果有胆源性胰腺炎和黄疸病史，术前直接胆红素升高，b超显示胆管扩张，所有患者术中经胆囊管行胆道造影。感染、术中显示不清的LC术后肝下放置引流管，严重者中转开腹。结果77例急性胆囊炎中，74例LC成功，其中11例出现胆总管结石4例，均在术中联合胆道镜成功取出。3例因Calot三角严重炎症粘连中转开腹胆囊切除术，中转开腹率为3.90%。手术时间为(65±25)min。术后腹腔引流量为(60±25)ml。一般术后1 ~ 3天拔除引流管，术后住院(5±2)天。无肝外胆管损伤、再次手术胆囊动脉出血、肠损伤、胆汁性腹膜炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。3讨论3.1老年人急性胆囊炎的临床特点。
(1)起病隐匿，临床体征不典型；(2)病情严重，病情进展迅速；(3)有许多疾病与其他器官有关。发病前，65%的老年人有严重的伴随疾病，呼吸系统疾病居首位，其次是心血管疾病。这些伴随疾病对预后影响很大，有无伴随疾病的死亡率分别为65438±06%和7%。3.2手术时机老年人急性胆囊炎保守治疗死亡率高。一旦确诊，就要争取早期手术。毛景熙等人[8]认为影响急性胆囊炎手术的唯一因素是发病时间，程等人[9]认为腹腔镜胆囊切除术的最佳时间是发病后72 h。Koo等人[10]也认为，病程是决定LC成功的主要因素。笔者认为，由于老年人血管硬化等因素，一旦发生急性胆囊炎，病程进展快，保守治疗效果差，容易引起胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔，后果严重。除全身情况太差不能耐受手术的患者外，LC应在发病48 ~ 72 h内进行。此时胆囊与肝门的粘连多为纤维简单，局部水肿不严重，易与周围粘连分离，可提高手术效果，降低中转开腹率和严重并发症发生率，缩短术后住院时间。3.3术中应注意的问题尽量缩短，操作轻柔，加强心电监护，低流量建立气腹，持续气腹压力不宜过高，控制在1.33 ~ 1.60 kPa。穿刺时注意防止皮下气肿，术后排出腹腔内CO2气体，麻醉不可过深，以保证手术完成时患者能迅速苏醒【急性炎症期，胆囊常肿胀、充血、水肿，与周围粘连，解剖不清。分离粘连时，先分离胆囊周围的粘连，电切分离，然后逐渐分离粘连到胆囊壶腹与胆囊管的交界处，确认胆囊壶腹，解剖胆囊管，然后追踪胆囊管远端，但不要向胆总管方向偏移太多，以免损伤胆总管(肝脏)，这在胆囊管短粗时尤为重要。张力过高时，钳夹困难，阻碍Calot三角和胆囊颈管暴露。此时可在胆囊底部穿刺减压，但减压幅度不宜过大，并保持一定的张力，以利于Calot三角解剖分离和胆囊解剖。如果胆囊壁厚和水肿仍难以把握，在胆囊壶腹处切开，单层把握。原则上，伤胆囊比伤胆管好。急性炎症时胆囊组织水肿，易碎，分离时要避免胆囊管骨化。钛夹夹取胆囊管时，不要用力过猛，以免夹取部分胆囊管，造成术后残端坏死、脱落和胆漏。如遇胆囊颈部或胆囊管结石嵌塞，术中需分离胆囊颈部或胆囊管结石嵌塞旁的囊壁，分离Calot三角后再分离肝胆三角，以了解胆囊管与胆总管(肝)或右肝管的关系，再处理胆囊管。解剖Calot三角确实很难。应考虑逆行、逆行和顺行胆囊切除术。对于胆囊三角出血，不要惊慌，不要随意夹取或凝固，以免造成胆管侧壁损伤或不完全或完全的胆管闭锁和电烧伤。正确的处理方法是迅速夹住出血点，清理手术野，解剖后结扎。