什么是肺结节？和肺结核有关系吗？
结节病的发病率在世界各地差异很大，寒冷地区和国家较多，热带地区较少。瑞典年发病率最高，为64/65438+万，实际尸检发病率可达267/65438+万-641/65438+万。北欧其他地区年发病率为17.6/65438+万-20/65438+万。美国年发病率为11/65438+万-40/65438+万，多为黑人。日本从1912在1990报告3106例，中国从1958报告首例，中国从191报告400余例。
结节病在年轻人中更常见，儿童和老年人也可能患此病。据统计，20-40岁患者占总人数的55.4%，19岁以下占12.9%，60岁以上占8.3%。我国平均发病年龄为38.5岁，30-49岁占55.6%。男女发病率大致相当，女性略多于男性(女性:男性为7:5)，黑人女性是男性的两倍。
病因和病理学:
病因病机:病因尚不明确。感染因素(如细菌、病毒、支原体、真菌等。)进行了观察，并没有得到明确的结论。遗传因素也被研究过，也未能得到证实。近年来，有作者发现结节病患者结核分枝杆菌DNA阳性率为50%。因此提出结节病是分枝杆菌侵入组织的结果，但很多实验都没有证实这一论点。目前，大多数人认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。在一些结节病抗原的刺激下，肺泡巨噬细胞(Am)和T4细胞被激活。活化的Am释放白细胞介素-1 (IL-1)。IL-1是一种强淋巴因子，在淋巴因子的作用下，能刺激淋巴细胞释放IL-2，增殖T4细胞，激活B淋巴细胞，释放免疫球蛋白，自身抗体功能亢进。活化的淋巴细胞可释放单核细胞趋化因子、白细胞抑制因子和巨噬细胞移动抑制因子。单核细胞趋化因子使外周血中的单核细胞不断向肺泡间质聚集，其在肺泡中的浓度约为结节病血中浓度的25倍。在许多未知抗原和介质的作用下，T淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润到肺泡内，形成结节病的早期阶段——肺泡炎阶段。随着病情的发展，肺泡炎的细胞成分逐渐减少，而来源于巨噬细胞的上皮样细胞逐渐增多，在其合成和分泌的肉芽肿刺激因子的作用下，逐渐形成典型的非干酪性结节病肉芽肿。后期巨噬细胞释放的纤连蛋白(FN)可吸引大量成纤维细胞(Fb)并使其粘附于细胞外基质，巨噬细胞分泌的成纤维细胞生长因子(GFF)可增加成纤维细胞数量。同时，周围炎症和免疫细胞进一步减少甚至消失，导致肺广泛纤维化。
总之，结节病是未知抗原与细胞免疫和体液免疫竞争的结果。由于个体差异(年龄、性别、种族、遗传因素、激素、HLA)和抗体免疫反应的调节，肉芽肿的发展和消退是由其产生的促进因子和拮抗因子失衡决定的，表现出不同的结节病病理状态和自然缓解趋势。
病理:结节病肉芽肿可见组织切片上皮样细胞的聚集，包括多核巨噬细胞及其周围的淋巴细胞，但无干酪样病变(图2-11-1)。在巨噬细胞的液泡中可以看到包涵体，如卵圆体、双折射晶体和小行星体。肺结节病的原发病有广泛的被单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质。肺泡炎和肉芽肿可能会自行消失。但在慢性期，肉芽肿周围的成纤维细胞变成胶原样和玻璃状，成为非特异性纤维化。肉芽肿的组织病理学表现无特征，可见于分枝杆菌和真菌感染，或异物或外伤的组织反应，也可见于铍病、三期梅毒、淋巴瘤和外源性过敏性肺泡炎等。，并且应该加以区分。但在多个器官可以看到相同的病变，结合临床资料可以诊断该病。
临床表现:
结节病的临床表现根据发病的先后和累及器官的多少而有所不同。胸部结节病早期往往没有明显的症状和体征。有时咳嗽，咳出少量痰，偶尔可见少量咯血；可能有乏力、发热、盗汗、食欲不振、体重减轻等。当病变广泛时，可出现胸闷、气短甚至发绀。可因感染、肺气肿、支气管扩张和肺心病而加重。如果结节病同时累及其他器官，可出现相应的症状和体征。比如皮肤最常见的是结节性红斑，多见于面部、颈部、肩部或四肢。还有红斑狼疮、斑疹、丘疹等。有时发现皮下结节。侵入头皮会导致脱发。大约30%的病人会有皮肤损伤。眼部损害病例约为15%，包括虹膜睫状体炎、急性葡萄膜炎和角膜结膜炎。可能会出现眼睛疼痛、视力模糊、睫状体充血。部分患者出现肝肿大和/或脾肿大，胆红素和碱性磷酸酶轻度升高，或肝功能损害。纵隔和浅表淋巴结常被侵犯和肿大。若累及关节、骨骼、肌肉，可出现多关节炎，X线检查可见四肢及手脚短骨多发性小囊性骨缺损(骨囊肿)。肌肉肉芽肿可引起局部肿胀和疼痛。约50%的病例涉及神经系统，其症状多种多样。可能有脑性瘫痪、神经肌肉疾病、脑占位病变、脑膜炎等临床表现。当结节病累及心肌时，可出现心律失常甚至心力衰竭，约5%的病例累及心脏。也可能发生心包积液。结节病可干扰钙的代谢，导致血钙和尿钙升高，引起肾钙盐沉积和肾结石。垂体受累时可引起尿崩症，下丘脑受累时可出现高半乳糖血症和血清催乳素。腮腺、扁桃体、喉、甲状腺、肾上腺、胰腺、胃、生殖系统受累时，可引起相关症状和体征，但少见。
结节病可以同时累及一个器官或多个器官。
实验室检查:
首先，血液测试
活动后期可出现白细胞减少、贫血、血沉加快。约1/2患者血清球蛋白部分升高，尤以IgG为主，其次为IgG和IgM。血浆白蛋白减少。血钙升高，血尿酸升高，血清碱性磷酸酶升高。急性期血清血管紧张素转换酶(SACE)活性升高(正常值为17.6-34u/ml)，对诊断有参考意义。血清白细胞介素-2受体(IL-2R)和可溶性白细胞介素-2受体(SIL-2R)的升高对结节病的诊断具有重要意义。也可以是a 1-抗胰蛋白酶，溶菌酶，？2-微球蛋白(？2-mg)、血清腺苷脱氢酶、纤维连接蛋白升高，在临床上有一定的参考意义。
二、结核菌素试验
约2/3的结节患者对100u结核菌素皮试无反应或反应很弱。
三。结节病抗原(Kveim)试验
以急性结节患者的淋巴结或脾组织制备的1:10生理盐水悬液作为抗原。取0.1-0.2毫升混悬液进行皮内注射。10天后，注射部位出现紫色丘疹，4-6周后扩散至3-8 mm，形成肉芽肿，为阳性反应。将阳性皮肤取出进行组织诊断，阳性率约为75%-85%。有2%-5%的假阳性反应。由于没有标准抗原，其应用受到限制，近年来逐渐被淘汰。
四。活组织检查
皮损、淋巴结、前斜角肌脂肪垫、肌肉等组织的病理检查有助于诊断。从不同部位取多个组织活检可以提高诊断的阳性率。
五、支气管肺泡灌洗液检查
结节病患者支气管肺泡灌洗液(BALF)检查显示，肺泡炎期淋巴细胞和多核白细胞明显增多，以T淋巴细胞为主，CD4+和CD4+/CD8+比值明显升高。此外，B细胞的功能也明显增强。BALF IgG和IgA升高，尤其是IgG1和IgG3。据报道，如果淋巴细胞在整个肺效应细胞中的百分比大于28%，则表明存在病理活性。
六、经纤维支气管镜肺活检(TBLB)
结节病TBLB阳性率可达63%-97%，0期阳性率很低，ⅰ期50%以上可阳性，ⅱ、ⅲ期阳性率高。
七。x光检查
异常的胸片表现往往是结节病的首发表现，90%以上的患者伴有胸片改变。目前，结节病的普通X线分期仍不统一。在1961中，Scandding将结节病分为四期(1-4)，近年又分为五期(0，1-4)。目前仍普遍采用Siltzbach分期，国内也采用这种分类方法。
0期肺部x线检查阴性，肺部清晰。
ⅰ期双侧肺门和/或纵隔淋巴结肿大，常伴有右侧气管旁淋巴结肿大，约占565，438±0%。
ⅱ期肺门淋巴结病伴肺部浸润。肺部病变广泛对称分布于两侧，呈结节状、点状或絮状阴影1-3 mm，少数病例可分布于一侧肺或部分肺段。病灶可在一年内逐渐吸收，或发展为肺间质纤维化，约占25%。
第三期仅见肺部浸润或纤维化，未见肺门淋巴结肿大，约占15%。
上述阶段的表现并不能说明结节病发展的先后规律，第三阶段也不一定是从第二阶段发展而来。
八、胸部计算机断层扫描
普通X线胸片诊断结节病的正确率只有50%，甚至有9.6%胸片正常的人肺活检为结节病。因此，近年来CT被广泛应用于结节病的诊断。它可以准确地估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大的情况。尤其是高分辨率薄层CT对肺间质疾病的诊断更为准确，其层厚为1-2mm。
九、67Ga (67Ga)肺部扫描检查
肉芽肿活性巨噬细胞对67Ga的摄取显著增加。67Ga能显示肺结节病的肉芽肿性病变和肺门淋巴结，有助于诊断，但非特异性。
诊断和鉴别:
诊断:结节病的诊断依赖于临床症状和体征以及组织活检，排除其他肉芽肿性疾病。诊断标准可概括为:①胸部影像学检查示双侧肺门、纵隔淋巴结对称性肿大，肺内有或无网格状、结节状或片状阴影；②组织活检证实非干酪坏死性肉芽肿，抗酸染色阴性；③SACE或SL活性增加；④血清或BALF中sIL-2R高；⑤旧结核菌素(OT)或PPD试验阳性或弱阳性；⑥BALF淋巴细胞> 10%，CD4+/CD8+比值≥3；7高钙血症和高钙血症；⑧Kveim试验阳性；9 .结核病或其他肉芽肿性疾病除外。上述九个条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。
鉴别诊断:
应与下列疾病相鉴别:
第一，肺门淋巴结结核
患者更年轻，大多数不到20岁，并且通常具有低毒性症状。结核菌素试验多为阳性，肺门淋巴结病一般为单侧，有时钙化。可见原发性肺部病变。
第二，淋巴瘤
常见的全身症状包括发热、消瘦、贫血、胸膜受累、胸腔积液和单侧或双侧不对称淋巴结病，常累及上纵隔、下隆突和纵隔淋巴结。纵隔受压可出现上腔静脉阻塞综合征。结合其他检查和活检，可以鉴别。
第三，肺门转移瘤
肺癌和转移到肺门淋巴结的肺外癌都有相应的症状和体征，进一步检查疑似原发病灶有助于鉴别。
第四，其他肉芽肿病
如外源性肺泡炎、铍病、矽肺、感染及化学因素引起的肉芽肿，应与结节性疾病相鉴别，结合临床资料及相关检查进行综合分析判断。
治疗:
因为大部分患者可以自行缓解，病情稳定无症状的患者不需要治疗。凡是ⅱ、ⅲ期和胸部结节病有明显症状的患者，如眼部结节病，结节病侵犯神经系统，累及皮肤和心肌，血钙、尿钙持续升高，SACE水平明显升高，均可采用激素治疗。泼尼松常用每日30-60mg，口服一次(或分次服用)，4周后逐渐减至15-30mg/d，维持5-10mg/d一年或更长时间。长期使用糖皮质激素应密切观察激素的副作用，其次是氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗。
能引起血钙和尿钙升高的药物，如维生素D，都是禁忌。
预后预防:
它与结节病的病情有关。急性起病的患者，经治疗或自然缓解后，预后良好；然而，慢性进行性、侵犯多个器官、引起功能损害、广泛肺纤维化或急性感染预后不良。死亡原因往往是肺源性心脏病或侵犯心肌和大脑。据报道，在平均五年的随访中，34%的病例完全恢复，30%好转，20%无变化，8%的病例恶化，8%死亡。