半夏泻心汤的药理分析

1“清心”解读

从方名来看，半夏泻心汤的主要作用是“泻心”。泻心的“心”不是指心脏器官，而是指心脏的下部，即上腹部。清心就是把心下部的邪气清除，消除心下部的饱胀症状。所以“泻心”这个名字其实就是在泻胃。王有元在《古今名医验方》中说:“然而，胃若在心下，则胃胀。而不是泻胃，泻心，怕掺了苦寒，伤其胃阳，误以为是传入阳明来治阳明法治。仲景之此微旨也”。“皮”是“不”的意思，是《周易》六十四卦之一。消极占卜的意思是天气不降，大气不升，天地不合，盛衰失衡，新人不通。浮肿症是由升降失常引起的。中焦是脾胃的居所，是气机的枢纽。脾胃气虚会减弱升降浊之力，清气不升，浊阴不降，气受阻，故为新。半夏泻心汤的配伍是为了解除苦味，恢复脾胃正常的升降功能。所以用来治心口肿，亲药效果如鼓。

2发病机理的简要说明

半夏泻心汤证可见仲景《两处书》。一条是《伤寒论》第149条:“伤寒五六日呕吐发热者，柴胡汤有症状，但服过其他药物仍有柴胡证者，用柴胡汤治疗。虽然这样做了，会蒸，会振动，但是发烧出汗就解决了。如果心满而痛，也是胸中之结，以汤为主；但如果是满而不痛，则是新觉，柴胡不在正处。用半夏泻心汤为宜。”二、《金匮要略:呕吐致热脉证十七》一文:“呕吐有肠鸣，心口胀痛者，以半夏泻心汤为主”。唐·孙思邈在《备千金以解燃眉之急》中也说:“泻心汤可治老幼以利，而不用，肠中有雷，心中有饱，不安干呕”。所以半夏泻心汤除了主症心下胀满外，还有恶心、呕吐、肠鸣、腹泻等消化系统症状。结合临床及《伤寒论》认为，半夏泻心汤的病机为脾胃虚弱，异物之邪上下，气机升降不慎。金诚戊己在《伤寒论》中将半夏泻心汤注释为“胃气虚，礼貌上下”。《说文解字》说“客，送之”。《康熙字典》解释为“凡从外来者，皆是客”，“外国人也是客”。可见，客邪(礼貌)是指脾胃气虚升降异常而导致的体内之邪或病理产物。程无忌又说:“故称泻心，谓泻心下之邪也...邪留于心下，故称泻心汤治新”。

《伤寒论》(131)说“病起于阴，反则因为新人”。病人的胃气不足，这是由于误服引起的，不仅损害了脾胃的阳，还使外邪内陷，以致于脾胃虽然同居中州，都是从土中继承而来，但功能不同。胃主收降浊，脾主运化升清。胃喜湿恶燥，脾喜燥恶湿。二者相融，燥湿相合，盛衰相关，尤以盛衰为重。《苏文刘玮志大论》说:“兴亡则孤危”，“不兴亡，则不能长盛”。脾胃是后天之本，又因其特定的位置，可以上下联动，在其中调和，被称为气机之枢纽。所以《医圣心源》一书提出:“脾升则肝肾亦升，故肝不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，中气好运化。”可见，脾胃升降枢在调节全身气机中的重要作用。半夏泻心汤是针对因误用泻药而引起的证候变化而设计的。若用泻下药，则中气受损，脾胃虚寒，其清热降浊之力减弱，而清热降浊阴则不然，使虚寒夹杂湿热、饮痰等内生病理产物，或太阳之热、少阳之外邪乘虚而入，阻碍气机，故为新感。清阳浊阴位置颠倒，所以上侧呕吐，下侧咆哮。正如大医在《经》中特别说的，“邪气乘虚而入心，中气盛，中气盛而不正，故阳独上逆而吐，阴独下而肠鸣。三焦虽病，中气为上下之枢。”

历代医家对半夏泻心汤脾胃虚寒、升降失调的病机并无异议，但对客邪有不同看法。比较典型的有:①寒热交结:卿克勤认为半夏泻心汤是“寒热交结于心”所致。②热饮配水:青城应方认为半夏泻心汤是“热饮配水，但尚未成为现实”。③痰涎为病:青、秦之珍认为泻心汤所有的病都是痰引起的。当代伤寒专家刘渡舟也认为是“痰气壅盛”[1]。④胃热肠寒:郭子光认为半夏泻心汤的基本病理是“胃热肠寒，虚实夹杂”[2]。⑤湿热为病:清代医家王虎认为半夏泻心汤是治疗“湿热不和，虚实夹杂”的方剂。当代伟大的中医任应秋也认为是“湿热亏虚”[3]。

半夏泻心汤临床常见症状也因客邪不同而不同，常见病例如下。①湿热:苔黄、味苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征。叶清从清心入手治疗中焦湿热，提出“苦寒能驱热除湿，辛开气化浊”。②偏寒湿:主要临床表现为苔白、畏寒、腹痛、腹泻。③胃热、脾冷:临床上既有舌苔黄、口苦吞酸的胃热证，也有腹痛、腹泻、畏寒的脾冷证。④痰气痞满:食客或饮酒者心痞，伴有恶心呕吐，大便溏泄，舌苔白腻，脉滑。⑤还有一种临床症状是不热不冷，不冷不热，但胃腔以胀硬为主，半夏泻心汤有奇效。

因此，笔者根据《伤寒论》的条文、前人的观点和临床发现，认为其病机为:脾胃虚寒，外邪内盛，气机升降失常，为痞块之证。正如吴坤所说，“不治表证，而用承气汤，则伤中气，阴经之邪取之。”若以伤中之气占其便宜，则不能升浊，新塞于中。天地不交，谓之新。净化心灵的人也会净化心下的邪恶。"

3辨证要点

《伤寒论》第149条讨论半夏泻心汤的方证与误治原因及胸痹对比，故原文只简略谈“痞”的临床特点，即“痞而不痛”。“无痛”是为了区别于胸部“满而硬”的疼痛。“硬满痛”是“压痛、反跳痛、板腹”的互词，所以《伤寒论》中提到的胸大结症，在现代临床急腹症中均有发现。而泻心汤即使伴有疼痛，也是满满的疼痛而不是盘腹，没有反弹性疼痛。结合《金匮要略》“恶心致肠鸣，心下胀满以半夏泻心汤为主”，以及157生姜泻心汤证和158甘草泻心汤证，半夏泻心汤证包括呕吐、腹泻、肠鸣、嗳气等。

钟敬贤谈到舌苔，结合临床经验，“腻苔”(无论厚薄或发黄)应是半夏泻心汤证的重要临床指征。仲景关于肿块形成的理论，都是因为治疗不当，损伤了脾胃。脾胃虚寒，气机不畅，运化失职，内生湿滞食积，或因中虚外感湿热等邪气侵心，阻滞气机，致心内胀硬，故舌苔常腻。因浊的程度不同，出现在舌苔的厚或薄，因热的程度不同，呈黄、白或兼黄、白。

因此，虽然“质”是辨证论治的重点，但临床上不必局限于“质”，关键是要找准病机，辨证病机要着眼于“脾胃虚寒，外邪实证，气机阻滞”，根据外邪性质灵活运用半夏泻心汤往往会有意想不到的效果。

4兼容性分析

半夏泻心汤的方药是本虚标实之证，主要矛盾是外邪胜于邪，但脾胃虚弱也是必须考虑的因素。从药方的组成和用量可以看出，药方以驱邪为主，兼顾扶正。攻邪之品先入胃，凭借胃气发挥其祛邪作用。方中人参、甘草、大枣性温，益气补虚，半夏、生姜散寒散寒，与人参、甘草、大枣同用，可升阳补阳，黄连、黄芩则为清热泄浊。特别是在《经》论中，说“新人满而不实。”夫客之邪侵，汗不能泄，满而不实，下不能取，故唯有半夏干姜之刺鼻气味，可散其结。黄连黄芩的苦味可以缓解其饱胀感。但之所以泄散，是因为虽可入药，但也可胃气所用。用人参、草、枣者，以下虚弱，可益气助其药。“纵观全方，一方面以辛、苦药祛“客邪”为前提，另一方面以甘温药扶正祛“客邪”为前提，同时阳性复方能祛邪。所以全方起到了解郁、补泻、复位上下、调和中气、消痞证的作用。真的可以说“一升一降，气机和谐；一暖一寒，阴阳协调。"

5结论

治疗半夏泻心汤从辨证论治与病脉、治法、方药相结合的角度来看，有以下特点:病证——实硬；治疗——消除新生事物；方剂——半夏泻心汤；药物——半夏、生姜、黄芩、黄连，从中我们可以发现仲景的本义是通过开窍泻心来泻心，以除心中之邪，除心中之邪。在《伤寒论》第158条中，仲景明确提出“此非热缚，乃胃中之弱，故礼逆，故硬。”诸药与病机相关，故本方治疗胁肋肿块有奇效。但在临床实践中，应根据“客邪”的特点灵活调整药物的剂量，根据“客邪”的性质加减药物，才能祛病。否则容易导致药物不治标，延误病情，增加患者经济负担等不良反应。

参考

[1]，，张。刘渡舟伤寒的临床指征[M]。北京:科学出版社，2004年。

[2]郭子光，冯献勋。《伤寒论·汤剂证》[M].上海:上海科学技术出版社，1983。

[3]任应秋。病机临床分析[M].上海:上海科学技术出版社，1963。

通过查阅国内古今文献，结合临床实践，对半夏泻心汤进行了初步探讨，认为该方名为“泻心汤”，实则泻胃；指出该方的病机为脾胃虚寒、外邪升降、气机升降失调，临床辨证要点为肿痛、舌苔，揭示了仲景通过苦、苦二味药的配伍，达到“泻心下邪”、“消心下肿”的机理。

半夏泻心汤，客邪异常升降，虚实夹杂

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