重症胰腺炎和急性胰腺炎有什么区别？
急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿，或两者兼而有之。常见的腹部体征有明显压痛、反跳痛、肌肉紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可能有腹部肿块，偶尔有腰部和肋骨皮下瘀斑征(灰肿征)和脐周皮下瘀斑征(库伦征)。可并发一种或多种器官功能障碍或严重代谢功能障碍，包括低钙血症(血清钙< 1.87 mmol/L)。增强CT是诊断胰腺坏死最有效的方法，b超和腹腔穿刺有助于诊断。APACHE评分≥8分。Balthazar CT分级系统≥ⅱ级。
第二，暴发性急性胰腺炎
重症急性胰腺炎患者，经正常非手术治疗(包括充分液体复苏)后72小时内仍有器官功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常失败，常继发腹腔间室综合征。
严重性分级
无器官功能障碍的重症急性胰腺炎为ⅰ级，有器官功能障碍的为ⅱ级。其中，ⅱ级重症急性胰腺炎患者，经充分液体复苏后72小时内仍有器官功能障碍，属于暴发性急性胰腺炎。
病程阶段
整个病程大致可分为三期，但并不是所有患者都有三期，有的只有一期，有的有二期，有的有三期。
1.急性反应期:发病至2周，可出现休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍、脑病等并发症。
2.全身感染期:发病后2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。
3.残余感染期:发病后2 ~ 3个月，主要临床表现为全身营养不良，腹膜后或腹腔内有残余空洞，常引流不畅，窦道愈合时间延长，伴有消化道瘘。
局部并发症
I .急性液体积聚
发生于胰腺炎早期，位于胰腺内或周围，没有包裹在囊壁内的液体积聚。通常通过影像学检查发现。影像学显示囊壁包裹无明显液体积聚。急性积液会自行吸收，少数会发展成急性假性囊肿或胰腺脓肿。
第二，胰腺和胰周组织坏死
指胰腺实质弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。静脉注射增强剂后，坏死区增强程度小于50Hu(正常区增强50 ~ 150 Hu)。坏死感染的特征是临床脓毒症综合征。增强CT证实坏死病灶的存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染的临床表现为发热、乏力、胃肠功能障碍、分解代谢及不同程度的器官功能受累，多数无腹膜刺激，有时可触及上腹部或腰部及胁肋肿块。CT扫描主要显示胰腺内或胰腺周围的低密度包裹性病变。
第三，急性胰腺假性囊肿
指急性胰腺炎后形成的被纤维组织包裹的胰液或肉质牙囊壁的积聚。急性胰腺炎患者少数假性囊肿可通过触诊发现，多数可通过影像学检查确诊。通常为圆形或椭圆形，囊壁透明。
第四，胰腺脓肿
急性胰腺炎时胰腺周围包裹性脓胸，很少或没有胰腺坏死组织。脓毒症综合征是最常见的临床表现。它发生在重症胰腺炎的晚期，通常在发病后4周或更晚。有脓液，细菌或真菌培养阳性，胰腺坏死组织少或无，与感染性坏死不同。胰腺脓肿大多是由局灶性坏死和液化后感染引起的。
处理
首先，根据病程选择治疗方案。
(一)治疗急性反应期
1.根据病因进行治疗:
(1)胆源性急性胰腺炎:首先要对胆道梗阻进行鉴别。凡是有胆道梗阻的，一定要及时解除。纤维十二指肠镜下Oddi括约肌切开术和鼻胆管引流，联合腹腔镜胆囊切除术，或开腹手术，包括胆囊切除和胆总管探查，是首选方法，明确胆总管下端阻塞。如果胰腺受累明显，可加做网膜囊胰腺区引流。如果没有胆道梗阻，应先进行非手术治疗，一旦病情缓解，再进行进一步的诊断和治疗。胆道梗阻的原因有时很隐蔽，如胆泥梗阻，需要通过密切的临床观察、肝功能检查、影像学检查来鉴别。对于因非手术治疗不能奏效而怀疑有胆道梗阻者，可做ERCP明确胆道梗阻原因，同时可做导管引流。
(2)高脂血症性急性胰腺炎:近年来明显增多，所以入院时一定要询问高脂血症、脂肪肝、家族性高脂血症病史，以及是否使用可能升高血脂的药物。静脉抽血要注意血浆有没有变成乳糜，需要早期监测血脂。三酰基甘油>；11.3mmol/L容易发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.65mmol/L以下。此类患者应限制脂肪乳的使用，避免使用可能升高血脂的药物。药物治疗可使用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术包括血脂吸附和血浆置换。
(3)酒精性急性胰腺炎:根据酒精性急性胰腺炎的可能发病机制，强调减少胰液分泌和胃酸分泌，改善十二指肠酸化；强调制可缓解0ddi括约肌痉挛，改善胰液引流状态。
(4)其他原因:对于可以找到的其他原因，也要及时治疗，如高钙血症。胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于不明病因者，在根据病程选择相应治疗方案的同时，应仔细观察是否存在隐性病因。
2.非手术治疗:
(1)液体复苏，维持水电解质平衡，加强监测和治疗。由于胰周和腹膜后大量渗出，血容量丢失，血液浓缩，并因毛细血管渗漏，需要动态监测CVP或PWCP和HCT作为扩容的指导，并注意晶体胶体的比例，减少间质内液体潴留。要注意尿量和腹内压的变化，同时注意维持氧的供应，监测机体的内脏功能。
(2)胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶疗法。
(3)预防性应用抗生素:可透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他啶、烃基类和甲硝唑，应主要用于肠源性革兰阴性杆菌易位。
(4)镇静、解痉和止痛治疗。
(5)生大黄(15g)胃管灌注或直肠滴注，每日2次。中药芒硝全腹涂抹，500g，每日两次。
(6)预防真菌感染:可使用氟康唑。
(7)营养支持:内环境紊乱纠正后，肠道功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠道功能恢复，应进行早期肠内营养，必须采用鼻空肠管输注法。应根据肠道功能选择合适的配方、浓度和速度，剂量必须逐渐增加，并密切观察耐受反应。
3.暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征的早期识别:同时早期进行包括充分液体复苏和病因治疗在内的正规非手术治疗，密切观察器官功能的变化。若器官功能障碍逐渐加重，可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需争取早期手术引流，手术方法尽量简单，以渡过难关。如果患者没有手术条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体供氧，应用血液滤过纠正内环境紊乱的危象。
腹腔内压力(intra-abdomina1压力，IAP)增加到一定程度。一般来说，当IAP≥25 cmH2O(1 cmH2O = 0.098 kPa)时，会导致器官功能障碍和腹腔室隔综合征(ACS)。这种综合征通常是暴发性急性胰腺炎的重要并发症和死亡原因之一。简单实用的腹内压测量方法是经导管膀胱测压法。患者仰卧，耻骨联合为零点。排空膀胱后，通过导管向膀胱内滴入100ml生理盐水，平衡时水柱高度为IAP。ACS的治疗原则是及时采取有效措施解除腹内压，包括腹内引流、腹膜后引流和肠道减压，需要酌情选择。
4.治疗过程中出现坏死的患者应中转开腹手术:在正常的非手术治疗中，如怀疑感染，应进行CT扫描，如难以判断，可在CT引导下进行细针抽吸(FNA)判断胰腺坏死和胰外侵犯是否感染。临床上有明显脓毒症综合征或腹膜刺激综合征者，或CT上有气泡征者，细针抽吸涂片可发现细菌或真菌者，可判断为坏死性感染，应立即转入外科。手术方法是清除胰腺感染坏死组织和网膜腔引流灌洗。如有侵犯胰外腹膜后腔，应清除相应的腹膜后坏死组织并引流。对于有胆道感染的患者，应加做胆总管引流。需要营养空肠造口术。有必要将切口部分打开。
(2)全身感染的治疗
1.根据细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素。
2.动态CT监测结合临床体征确定感染病灶位置。急性炎症反应期过后，体温再次升高，或高热不降。如果怀疑坏死感染或胰腺脓肿，需要进行CT扫描。患者有明显的脓毒症综合征，排除导管感染等因素。CT扫描显示胰腺内或胰腺周围有坏死性病变或包裹性液体病变。我们可以不依靠CT气泡征或细针抽吸涂片寻找细菌或真菌，而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。感染病灶的积极手术治疗是控制感染的关键之一。对于坏死性感染，包括包裹性坏死性感染，需要进行坏死组织清除引流，术后持续灌洗，有时需要再次清创；胰腺脓肿可采用手术引流或经皮穿刺引流，但应密切注意引流情况。如果引流不满意，要及时做手术引流。对胰腺外腹膜后腔侵犯者，应切除相应的腹膜后坏死组织并引流，或经腰部做腹膜后引流。需要营养空肠造口术。
3.警惕深部真菌感染，根据菌株选择抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。
4.注意是否有导管相关感染。
5.继续加强全身支持治疗，维持器官功能和内环境稳定。
6.病情未缓解时，继续使用空肠营养支持；饮食恢复必须在病情缓解后逐步进行。
7.如果发生胃肠瘘，应根据瘘的类型采取相应的治疗措施。十二指肠瘘可采用低负压三腔管持续灌洗引流，有自愈的可能。近端不成功的结肠造口应进行，以减少胰周病变的感染，结肠造口应在以后进行。
8.如果术后有伤口出血，要区分血管出血、坏死感染出血、足部肉芽出血。对于血管出血，需要手术止血。因为组织和血管往往比较脆弱，可以用1/2弧或4 ~ 6“0”缝线的小圆针止血。需要清除坏死组织，同时止血。颗粒性出血不需要手术治疗。同时做好凝血机制的监测和纠正。
(三)残留感染期的治疗
1.通过造影明确感染残腔的位置、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘、消化道瘘。
2.继续加强全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果有上消化道功能障碍或十二指肠瘘，需要空肠营养。
3.残腔要及时扩张引流，不同消化道瘘要相应处理。
二、局部并发症的治疗原则
1.急性积液:会自行吸收，无需手术或穿刺。中药芒硝外敷可以加速吸收。芒硝500克放入棉布袋内大面积腹部外敷，每日更换两次。
2.胰腺及胰周组织坏死:坏死性感染需要清除坏死组织，局部灌洗引流；无菌性坏死原则上不宜手术治疗，但症状明显者，如强化治疗无效，应手术治疗。对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除和局部灌洗引流。
3.急性胰腺假性囊肿:囊肿长度、直径小于6 cm，无症状，不治疗，预防观察；如出现症状、体积增大或继发感染，需手术引流或经皮穿刺引流，穿刺引流不畅则改手术引流；如果囊肿大于6 cm，3个月后仍不吸收，则进行内引流，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状或体积增大不能观察3个月的患者，可在术中根据情况决定是否进行内引流。如果囊壁成熟，囊内无感染或坏死组织，可进行内引流，否则可进行外引流。
4.胰腺脓肿:如经临床和CT证实胰腺及胰外侵犯区有脓肿，应立即手术引流，或先经皮穿刺引流，但引流效果不明显，应立即手术引流。