12中医诊断咨询:病历书写格式

(一)门诊病历

由于门诊人数多，会诊时间短，门诊病历的书写一般不要求太详细。但病历的主要内容必须具备，格式简述如下:

首诊病历的书写格式和内容

姓名和性别

年龄职业

工作单位访问时间

咨询:

主要投诉:

病史:

望、嗅、脉诊断:

辨证分析:

诊断:(将证型写在病名后的括号内)

处理方法

处方:(名称、味道和剂量)

医生的建议:

医生全名:

年月日

(2)住院病历

住院病历格式的内容和要求

住院人数

姓名和性别

年龄结婚与否

民族籍贯

专业工作单位

家庭住址入院日期

病史采集时间

节气开始的家庭成员姓名

电话号码

(1)咨询

①主诉:简明扼要地记录患者感到最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。

②现病史:详细描述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗过程、主要实验室检查结果，也可根据围绕主要症状的“十问”了解一般情况。

③既往病史:了解既往健康和疾病情况。

④个人病史:个人爱好、气质、好恶、生活状况、劳动卫生、接种疫苗等。女性也要询问月经、婚育等情况。

⑤家族史:了解患者家属的健康状况和已故成员的死亡原因。

(2)访问:

①全身:

上帝:你是否有意识，你的精神如何。

颜色:指颜色。面色是否正常，有无疾病。如蓝色、红色、黄色、白色、黑色，或明亮、暗淡、干燥等。

形体:指动态的体型、身高、瘦、力度、胸廓的宽窄、皮肤的湿润和暗沉，并注意有无骨骼塌陷、皮肤的指甲断裂、龟背、鸡胸、震颤、麻痹、水肿、头面部、四肢、行走、坐卧等。都是正常的。

②分部:舌象:要详细描述。

描述头、脸、头发、眼睛、鼻子、耳朵、嘴唇、牙齿、牙龈、喉咙、脖子、胸部、腹部、背部、皮肤、手指(脚趾)等总部。儿童还应检查食指侧支。

排泄物:大便的颜色、数量、形状；尿液的颜色和数量；呕吐物的内容、颜色和数量；痰和唾液的形状、颜色和数量。

(3)听取诊断

①听:听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹音、哭声、嗳气、呃逆、喘息、呻吟。

(2)气味:注意患者口、鼻、体是否有异常气味，了解大便、尿液、月经带的气味。

(4)脉诊

①切脉:详细描述脉象，如左右、寸、关、足，或浮、中、沉等脉象，有差异时记录清楚。

②根据诊断。头、脸、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度和湿度；有没有温柔；腹部没有肿块堆积；是否有眼角、疖、瘿瘤、肿瘤等。在颈部、腋窝和腹股沟；耳穴、体穴压痛、虚搏、水肿、凹陷。

(5)专科检查，如外科、五官科等。

(6)四种诊断的总结

(7)辩证分析

(8)诊断:

中医病名(证型)

西医疾病名称

(9)治疗计划

(1)规则

②处方及其他治疗方法如针灸、推拿等外治法。

③护理

实习医师

居民(全名)

主治医师

年月日