气道管理，你做过吗？

1.1

术前危险因素及其评估标准

术前危险因素主要包括以下10？项目。

1.1.1年龄≥75岁:(1)无吸烟史或吸烟指数

1.1.2吸烟史。手术前戒烟时间至少2？周，并符合以下条件:(1)吸烟指数≥800？年度分支；(2)吸烟指数≥400？年龄≥45岁？岁；(3)吸烟指数≥ 200？年龄≥60岁？岁。

1.1.3致病性气管定植菌满足以下三个条件中的任意一个:(1)年龄≥75？岁；(2)吸烟指数≥800年；(3)重度慢性阻塞性肺疾病或术前痰培养为致病性气管定植菌阳性。

1.1.4哮喘或气道高反应性满足以下4？项目中的1？第1项诊断为气道高反应性(AHR): (1)长期使用激素或抗过敏药物；(2)支气管扩张试验阳性；(3)最大呼气流量(PEF)在爬楼梯试验前后下降>:65438±05%；(4)心肺运动试验(CPET)中动脉血氧饱和度(SpO2)干啰音或降低；15%。

1.1.5第一秒用力呼气量(fev 1)肺功能临界状态或肺功能低下(1)< 1.0l；(2)ACOSOG Z4099/RTOG？标准:一秒率(FEV 1%) 50% ~ 60%，年龄>；75?岁时，肺氧扩散能力(DLCO)为50% ~ 60%；(3) ACCP标准:操作后FEV 1%

1.1.6最大呼气流量PEF < 320升/分钟.

1.1.7肥胖体重指数(身体质量指数)≥28 kg/m2或体表面积(BSA) ≥ 1.68m2

1.1.8基础疾病和复杂疾病如COPD、肺结核等肺部疾病如肺间质纤维化。

1.1.9既往病史和手术史，如术前放疗和/或？或者化疗。二次手术或外伤治疗史。

1.1.10其他心、肝、肾功能不全和代谢性疾病(如糖尿病)以及各种原因引起的营养不良或贫血。

1.2

术前风险评估方法

术前风险评估方法包括4？物种:

(1)病史及生活工作习惯；

(2)肺功能检查(PFT)和动脉血气分析；

(3)CPET:如果CPET呢？检测中SaO2下降> 15%，建议进行支气管扩张试验；

④PEF:PEF？该装置简单易操作，能准确预测患者的排痰能力。

1.3

预防和控制措施

1.3.1术前患者教育

术前对患者进行手术操作、注意事项和加速康复手术应用的集体或个人宣传教育，由外科医生、麻醉医生、康复医生和护理人员实施。指导有吸烟史的人何时戒烟>；2?周患者正确咳嗽和排痰，有效使用呼吸训练设备(如录像)，并告知患者这些方法的临床重要性；告知患者可能的临床表现(如疼痛、咳嗽)及治疗方法；从而缓解患者的焦虑和紧张情绪，增强患者对手术的依从性，实现加速康复。

1.3.2高危因素患者术前防治方案。

术前肺康复训练包括训练时间和方案(药物康复、身体康复和心理康复)。1.3.2.1?训练时间3 d，7 d，14 d？供参考。还是PEF？与训练前相比数值增加10%？作为评价标准，确定了肺康复训练的时间长短。

1.3.2.2戒毒(1)抗生素:按卫计委《抗菌药物临床应用指导原则》使用；(2)祛痰药物:雾化吸入(如乙酰半胱氨酸溶液等。)、口服药物(如乙酰半胱氨酸片或夫多司坦片等。)、静脉应用(如盐酸氨溴索注射液等。);(3)平喘或消炎药:消炎药主要指吸入性皮质类固醇(如布地奈德雾化混悬液等。)，而平喘药主要有吸入型皮质类固醇(如博利康尼等。).

1.3.2.3?常见的身体康复方法有攀岩训练和呼气。吸气训练器、动力自行车训练器和呼吸康复训练器。

1.3.2.4?心理康复对于有明显焦虑或抑郁症状的患者，请心理医生辅助。

2.术中危险因素的评估与预防

2.1

术中风险因素

2.1.1麻醉操作难度大(1)气管插管易导致组织水肿出血，反复插管易导致缺氧和呼吸暂停，处理不当易形成紧急气道。(2)插管大小不合适、操作不熟练、麻醉不稳定、气道或气囊内窒息或压力过大等。，导致气道黏膜损伤、杓状关节脱位、喉神经麻痹、声门压迫性水肿甚至气道膜撕裂。(3)麻醉药物可降低肺水清除率，抑制肺泡ⅱ型，促进炎症介质释放，增加肺内分流，导致肺泡细胞DNA损伤、肺顺应性下降、肺水肿、肺容量减少等肺损伤。肌松药代谢不完全影响肺功能恢复，麻醉性镇痛药对呼吸中枢有抑制作用。(4)机械通气可能因潮气量或吸入氧浓度不正确导致肺不张、生物性损伤、肺容量损伤和肺气压伤。(5)单肺通气时，未通气侧的肺血流得不到氧合，导致通气侧静脉血掺杂和灌注增加，肺反复塌陷和扩张引起机械性牵张和缺血再灌注肺损伤，导致一系列气道并发症。(6)儿童氧储备差，对低氧血症敏感。插管容易导致气管损伤和喉头水肿。插管后导管位置易移位或扭曲，单肺通气时易发生缺氧、高碳酸血症、肺不张、肺水肿等并发症。2.1.2体液平衡体液失衡会损害组织灌注，破坏内环境。术中输液量、种类、速度控制不当，可加重肺损伤。输液不足或利尿过度导致脱水过度，气道干燥，黏膜纤毛清除能力减弱，痰液潴留，甚至肺不张。

2.1.3手术因素(1)体位与开胸(2)手术操作(3)术中并发症:包括术中出血、喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。(4)操作时间:3 h以上？气道炎症和肺部并发症的发生率会增加。

围手术期呼吸道管理

作者:高远

2.2

预防和控制措施

2.2.1麻醉手术

(1)在气道困难的紧急情况下应首先考虑喉罩，越来越多的胸外科手术可以在喉罩全麻下进行。困难气道要用最熟悉的气道方法，保持气道通畅和氧合是首要任务。

(2)气管插管:选择合适的双腔支气管导管，避免插管或套囊过度充气造成气道损伤。在肌松药完全起效时轻轻插管，靶控输注丙泊酚和舒芬太尼，静脉麻醉后诱导喉罩，保持SpO2？90%的时候？以上，自主呼吸频率为12 ~ 20？每分钟迷走神经阻滞的非插管麻醉可减少机械通气引起的气道和肺损伤。手术过程中，气道压力升高，需要清除呼吸道分泌物。拔管前建议吸引口咽分泌物、血液和手术碎屑污染，用细支气管镜吸引气道内的血液、血块和分泌物。

(3)自主呼吸麻醉:全凭静脉麻醉已成为主流麻醉方式，适用于需要开放气道和单肺通气的手术。什么事，马兰帕蒂？年级1 ~ 2？等级，身体质量指数

(4)尽可能使用短效药物作为麻醉药物，麻醉药物的选择对肺分流无明显影响，可改善氧合。老年患者肌松药代谢较慢，建议使用肌松药监测和指导用药，缩短麻醉药使用时间，减少使用总量。

(5)机械通气以小潮气量为主，结合肺复张和低水平PEEP？肺保护性通气，气道压力控制在20 cm H2O，COPD？患者可以控制在30厘米H2O。单肺通气时，保持通气侧肺通畅，并保持足够的肌肉松弛，以增加通气侧肺和胸壁的顺应性，气道压力应维持在≤30 cm H2O，3 ~ 6 ml/kg？低潮气量，低PEEP，适当增加吸入氧浓度避免氧流量过大，肺泡复张通气可改善全麻下氧合，未通气肺给予2 ~ 5 cm H2O？持续气道正压通气(CPAP)或高频通气可以改善动脉氧合。

(6)容量控制通气适合体重>:15 kg？在儿童中，压力控制通气主要用于儿童。吸入氧气浓度0.8 ~ 1.0？一般不超过6小时。儿童呼吸频率20 ~ 25？次/分钟，潮气量10 ~ 15 ml/kg，每分钟通气量100 ~ 200 ml/kg，呼吸时间比值1: 1.5(新生儿可调整为1: 1)。

2.2.2建议采用客观监测策略治疗液体失衡，以1 ~ 2ml/(kg·h)平衡盐溶液作为基础补液，维持小剂量血管收缩剂持续输注，以对抗麻醉药物引起的血管舒张，减少补液。术前监测并维持心率、收缩压不低于20%，中心静脉压(CVP) 6 ~ 8毫米汞柱，尿量≥ 0.5毫升/(公斤·小时)，混合静脉血氧饱和度≥75%，血乳酸≤2毫摩尔/升，每搏量变异性(SVV)≤13%。

3、?术后危险因素及预防措施

3.1

术后危险因素

3.1.1麻醉恢复时间长，麻醉恢复时间延迟，麻醉剂用量增加，机械通气时间延长，术后肺部并发症发生率增加。

3.1.2疼痛术后疼痛最为常见，不仅导致术后咳嗽困难，而且限制了患者下床活动，使痰液和气道分泌物不能充分排出，增加了肺不张和肺部感染的发生率。胸腔闭式引流管是术后疼痛的重要原因，限制了患者的肺通气功能和早期活动。

3.1.3痰饮:各种原因引起的痰饮、肺不张，继而术后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并发症发生率明显增加。

3.1.4引流管阻塞或堵塞术后胸腔闭式引流管阻塞或堵塞会引起气胸和/或积液，中等量以上的胸腔积液或积气会导致呼吸困难和呼吸道相关症状。

3.2

预防和控制措施

3.2.1缩短麻醉苏醒时间。选择麻醉诱导和苏醒快、代谢快、蓄积少的药物，手术结束前停用肌松药；待患者意识恢复，肌肉松弛效应消除后，应尽快拔除气管插管。

3.2.2有效的镇痛疼痛管理是保证术后镇痛效果的重要环节。实施中应强调个体化治疗，提倡预防性镇痛和多模式镇痛的联合应用。选择性环氧合酶-2？抑制剂、非选择性非甾体抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚可作为多模式镇痛的基本方案，减少阿片类药物的应用，可结合病人自控镇痛泵(PCA)、局部伤口浸润、肋间神经阻滞和椎旁阻滞。

3.2.3保持气道通畅，鼓励和协助患者尽快有效咳嗽，合理使用黏液溶解剂促进痰液充分排出，必要时使用支气管镜辅助吸痰。

3.2.4胸腔引流管的管理单根胸腔引流管可用于大多数胸腔手术。对于手术创伤小、肺组织无明显漏气、出血风险低的患者，不必留胸腔闭式引流管或细引流管。对于广泛胸腔粘连的患者，建议术后留置两个闭式引流管。术后不建议常规负压吸引；术后应尽快拔除胸腔引流管，无肺漏，建议24 h引流？反流

3.2.5早期下床活动术后应逐渐增加早期下床活动的强度，充分镇痛是术后早期下床活动的前提。

3.2.6加强液体管理，鼓励患者术后早期恢复饮食，减少静脉输液量。

4、气道管理常用药物治疗方案

抗感染药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液溶解剂通常用于气道管理。

4.1

抗感染药物

有大量吸烟史或中重度肺气肿的患者，术前口腔、咽部及上下呼吸道可能有致病性气道定植菌，术后肺炎发生率增加。围手术期预防性使用抗生素可减少相关并发症。如果术后发生肺炎，应根据细菌培养和药敏试验选择敏感抗生素。

4.2

吸入糖皮质激素药物

术前吸入皮质类固醇可改善AHR，清除气道分泌物，改善肺功能。对于吸入性糖皮质激素，术中应用可降低气管插管后咽喉并发症的发生率；术后应用可减少肺部并发症的发生，缩短术后住院时间，降低医疗费用。雾化吸入皮质类固醇(如吸入用布地奈德混悬液2 mg/次，每日2 ~ 3次？它直接作用于气道粘膜，用量小，见效快，可减少全身给药后不良反应的发生率。建议围手术期继续使用。如果联合支气管扩张剂(β2？受体激动剂)能协同作用，是围手术期气道管理药物治疗的核心药物。

4.3

支气管松弛剂

如果患者有术后肺部并发症的高危因素，术前应进行肺康复训练，预防性给予吸入糖皮质激素和支气管扩张剂，可降低术中支气管痉挛的发生率。选择性β2？目前临床上常用的有受体激动剂(如特布他林、丁胺醇)和胆碱能受体拮抗剂(如异丙托溴铵)。

4.4

粘液溶解剂

围手术期常用的黏液溶解剂有雾化吸入(如乙酰半胱氨酸溶液)、口服(如乙酰半胱氨酸片、氟多司坦片)和静脉输注(如盐酸氨溴索溶液)。围手术期应用黏液溶解剂可明显改善手术因素引起的肺表面活性物质减少，降低肺炎、肺不张等肺部并发症的比例，加快术后肺功能恢复，改善呼吸道症状。对于有术后肺部并发症高危因素的患者，术前应给予预防性应用，直至患者康复出院。对于麻醉时间较长或术中肺挫裂伤严重的患者，建议围手术期连续使用(如吸入乙酰半胱氨酸溶液3 ml/次，2？时间)。需要注意的是，乙酰半胱氨酸溶液是一种雾化吸入制剂，而盐酸氨溴索是一种静脉注射制剂，不能通过雾化吸入使用。

5?结论

多学科围手术期气道管理的目的是促进患者术后安全康复，提高其生活质量。围手术期气道管理措施的实施必须以循证医学为指导，“以问题为导向”，需要医护一体化，需要呼吸科、麻醉科、疼痛科、康复科的配合。围手术期气道管理是“以病人为中心”，重点是通过合理的治疗措施，减少并发症的发生，加速康复。同时还应体现不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者的气道管理方案的差异。总之，围手术期气道管理方案需要在临床实践中不断完善，才能更好地为患者服务。