甲状旁腺切除术简介
2英文参考甲状旁腺切除术
3手术名称甲状旁腺切除术
4分类普通外科/颈部外科/甲状旁腺外科
5 ICD代码06.8101
6甲状旁腺相关解剖甲状旁腺是由胚胎发育过程中第二、四鳃囊的内胚层背侧上皮增生而成。在迁移过程中，第三鳃囊的衍生物发育成位于甲状腺后部下部的甲状旁腺，第四鳃囊进化成上甲状旁腺。
甲状旁腺是一个棕黄色，明亮的栗色或红色的扁圆体像大豆。每个甲状旁腺的重量约为35毫克。附于甲状腺外侧叶后缘，多位于甲状腺包膜外，有时在甲状腺实质内。通常有四个甲状旁腺，每个都有结缔组织被膜。
甲状旁腺的结缔组织被膜很薄，这种被膜以微小的纤维伸入腺组织。将腺细胞排列成索状或球状。
主细胞构成甲状旁腺实质的主体，分泌甲状旁腺激素。多边形嗜酸性粒细胞的生理功能尚未阐明。
甲状旁腺内的脂肪组织随年龄增长而增加，成年期脂肪细胞含量最高，占腺体的50%。
甲状旁腺的生理功能主要是分泌甲状旁腺激素(PTH)。PTH的生理功能是促进钙离子进入细胞，激活细胞内腺苷环化酶，使三磷酸腺苷转化为环磷酸腺苷(cAMP)，钙离子从线粒体逸出，从而增加细胞浆中钙离子的浓度。CAMP和钙离子激活细胞膜上的蛋白激酶和钙泵，可增强破骨细胞的溶骨性，增加骨和血中碱性磷酸酶的活性，抑制近端肾小管对磷和钙的重吸收，促进近端肾小管25(OH)D3羟基化为1，25 (OH) 2d3，增强肠粘膜对钙、磷、镁的吸收。
甲状旁腺激素拮抗甲状腺滤泡细胞分泌的降钙素，受血浆钙离子浓度调节，维持血钙水平的相对稳定。
一般情况下，上甲状旁腺位于两个甲状腺叶后面的中上1/3交界处，位置相对恒定。下面两个甲状旁腺在胚胎发育过程中可随胸腺下移，位置变化很大。常见位置在甲状腺下极附近、甲状腺下动脉下部、食管后部或沿上纵隔气管前部。
甲状旁腺的血供来自甲状腺上、下动脉间交通支延伸出的小动脉分支，也可直接从供应甲状旁腺的静脉回流至甲状腺中、下静脉丛。甲状旁腺的神经来自血管丛周围的交感神经纤维。甲状旁腺的淋巴引流至气管旁淋巴结和颈内静脉的淋巴结链(图1.1.7 . 101)。
甲状旁腺的位置变化很大。上面两个甲状旁腺位于甲状腺下极附近(图1.1.7.102A)。右上甲状旁腺位于甲状腺下动脉的分支处，左下甲状旁腺嵌于甲状腺外侧的包膜内(图1.1.7.102B)。上面两个甲状旁腺在共同位置的上方，下面两个甲状旁腺在气管的前方(图1.1.7.102C)。右侧上下有两个甲状旁腺，左侧甲状旁腺融合成一个更大的甲状旁腺(图1.1.7.102D)。左侧甲状旁腺萎缩，两侧上下甲状旁腺位置改变(图1.1.7.102E)。
下方异位甲状旁腺约1%位于颈部血管鞘内，2%位于甲状腺内，80%位于甲状腺下极，距甲状腺下动脉与喉返神经交界处2cm以内，20%位于胸腺上极，1%位于主动脉弓下。
上甲状旁腺的异常位置多在甲状腺后方(图1.1.7.103)或后纵隔内(图1.1.7.104)。
腺瘤或增生性病变的甲状旁腺多位于上食管后部(43%)、胸腺上方(> 10%)或沿大血管(2%)、纵隔(> 10%)并包括在甲状腺内(13%)。
颈动脉鞘内可见下甲状旁腺腺瘤(图1.1.7.105)。
适应症甲状旁腺切除术适用于:
1.高钙血症，通过b超、放射性核素扫描、CT选择性动脉造影、选择性颈静脉插管测定PTH浓度，发现阳性发现患者。
2.原发性甲状旁腺功能亢进多为腺瘤(约80%)，其次为甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺癌仅占1%。患者患有高钙血症综合征和消化系统、泌尿系统或肌肉骨骼系统疾病，如肋骨、脊柱和髋部畸形、病理性骨折或严重骨痛。
诊断为MEAⅰ(Werner综合征，包括胃泌素瘤、垂体腺瘤伴甲状旁腺腺瘤和胃肠道类癌)或MEAⅱ(si pple综合征，包括嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌伴甲状旁腺功能亢进)的患者。
根据甲状旁腺功能测定和甲状旁腺增生或肿瘤的定位诊断，发现甲状旁腺直径超过1 ~ 2 cm。
3.慢性肾功能不全或因肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进需要肾移植的患者，应同时行甲状旁腺次全切除术。其意义在于缓解肾移植术后数月或数年甲状旁腺功能亢进引起的高钙血症，威胁肾功能的恢复。
4.纤维囊性骨炎症状患者，经实验室检查，甲状旁腺对其* * *因子反应过度，腺体逐渐由增生发展为腺瘤，表现为血钙水平因自发分泌而明显升高。
伴有进行性纤维囊性骨炎的严重骨痛，经药物治疗后仍未改善，可在甲状旁腺次全切除术后缓解。
5.甲状旁腺癌伴颈部淋巴结转移，无远处转移。
8禁忌症1。病情已发展到晚期，并发肾功能衰竭。
2.甲状旁腺癌有肺、肝、骨的远处转移。
9操作前准备1。做b超和CT检查，确定甲状旁腺腺瘤的位置。经皮锁骨下动脉造影、上纵隔气造影术、铊和锝放射性核素扫描和磁共振成像(MRI)检查隐藏在甲状腺后面的甲状旁腺。当超声检查难以发现时，可以通过食道做内镜超声甲状旁腺定位检查。超声波通过放置在传感器周围的水囊传到食管壁，甲状旁腺出现低声波病变。
2.应对高钙血症引起的心肌敏感性增加。心律失常患者应在手术前进行治疗。调节体液失衡。正确应用皮质类固醇降低血钙。严重高钙血症患者需要血液滤过。
3.甲状旁腺手术需要精细的血管钳、剪刀、刀等。以便解剖细长的血管和腺体周围的其他组织。
颈丛麻醉可用于10麻醉和单纯腺瘤切除术。如果需要做全面的探查手术，就要做气管内麻醉。患者仰卧，肩下垫枕头，头后仰，两侧放置沙袋固定。
11操作步骤1手术切口同甲状腺切除术(图1.1.7.61)。
2.分离颈阔肌层下皮瓣后，经中线切开颈部白线，向两侧牵拉舌骨下肌群。如果患者颈部短粗，可酌情横断肌肉，有利于更好地显露甲状腺和甲状旁腺(图1.1.7.12)。
3.先游离一侧甲状腺叶，再酌情探查另一侧腺体，结扎切断甲状腺中间静脉(图1.1.7.13)。
4.在甲状腺叶中间缝一条粗的不吸收线，然后将甲状腺叶向里面拉，这样就可以开始探查甲状旁腺了(图1.1.7.14)。
5.在探查过程中，应保持术野无血，并仔细解剖分离，使结构清晰。它可以先从甲状腺下动脉的分支进入甲状腺。一般先探查甲状腺右叶背面。因为大多数腺瘤发生在位于右下侧的甲状旁腺，从甲状腺下动脉的分支开始，甲状旁腺常位于甲状腺下极的后面，甲状腺下动脉和喉返神经的前面。因为离神经比较近，所以在显露腺体之前最好先识别神经。甲状旁腺有时埋藏在甲状腺下极的组织中，有时生活在甲状腺下动脉附近。当甲状腺向内牵拉时，甲状旁腺不随之移位(图1.1.7.15)。
6.然后探索右叶的背面，上极附近和上极上方的甲状腺上动脉周围。上甲状旁腺比下甲状旁腺更恒定，更容易发现。通常位于环状软骨下缘平面，甲状体及其被膜之间，靠近食管后外侧缘。当甲状腺叶向前向内牵拉时，豌豆大小的棕黄色甲状旁腺就会显露出来，如果腺体比正常小，其他甲状旁腺就会发生甲状旁腺功能亢进瘤(图1.1.7.16)。
7.最后，探查下极下的前上纵隔，直至胸骨。后纵隔异位甲状旁腺组织可在该区颈部的结缔组织和脂肪组织中找到，也可到达胸腔，生活在肺动脉和主动脉的沟内。探查时，将手指伸入后纵隔气管两侧，可摸到异常结节。如果你探查到一个肿瘤，你可以把它取出来，提起来放入颈部切口，在它的蒂部结扎血管。其血供大部分来自甲状腺下动脉(图1.1.7.17)。
8.在正常位置探查甲状腺区和后纵隔后。由于甲状旁腺可嵌入甲状腺组织，操作者必须注意颈部甲状腺假包膜的外侧和甲状腺本身。探查该部位，需要在甲状腺下动脉上方1cm处切开甲状腺假包膜(颈深筋膜气管前层)，操作者可用手指探入此筋膜背面，单独探查(图1.1.7.18)。
9.异位甲状旁腺可存在于气管食管沟、上纵隔的前部和后部以及甲状腺和胸腺组织中。术中准确识别甲状腺异常非常重要。正常腺体重35 ~ 40 mg，平均大小5×3×2mm，直径约5mm，不包括周围脂肪。柔软而有弹性，可压缩而光滑。异常腺体可肿大至5 ~ 80 mm，重0.4 ~ 120 g，圆形，质硬，颜色深，不可压缩，周围脂肪少或无。有时肉眼或显微镜下很难区分是腺体增生还是腺瘤。
发现腺瘤时，应与甲状腺小囊肿、小腺瘤或肿大淋巴结相鉴别。所以术中要做病理检查。
腺瘤与甲状腺背面分离后，应小心结扎并切断血管蒂(图1.1.7.19)。
10.因多发性甲状旁腺肿瘤而行甲状旁腺探查术时，对4个甲状旁腺均肿大的患者宜行甲状旁腺次全切除术(即切除3个甲状旁腺)。如果多发性内分泌肿瘤综合征ⅰ型患者术中仅发现1增大的腺体，应切除三个半腺体，虽然其余正常。因为剩余的甲状旁腺会继续增大，甲状旁腺功能亢进会复发。手术中，应探查颈部两侧的所有四个甲状旁腺，并切除那些大小、质地、颜色和结构异常的腺体。肉眼观察正常腺体，无需活检或切除。
甲状旁腺次全切除术的程序是切除最大的两个甲状旁腺，然后切除另外两个甲状旁腺中血供差的一个甲状旁腺，最后部分切除第四个甲状旁腺。原位保留的甲状旁腺实质重50 ~ 70毫克。甲状旁腺残端可放置一个小金属夹，用于术后随访(图1.1.7 . 110)。
11.若单纯切除甲状旁腺而不切除甲状腺，可用20号以下细线缝合颈部白线(图1.1.7 . 111)，间断缝合颈阔肌皮瓣和皮肤。
颈部包扎不宜过厚，以免影响对颈部肿胀的观察。
12术中注意事项甲状旁腺功能亢进的症状可由腺瘤、增生或癌引起，手术方法不同。因此，术中有必要按顺序、分区域寻找病变的甲状旁腺。找到后迅速制作冰冻切片，根据病理报告结果采取相应的手术。
手术中有时不容易探查和发现病变的甲状旁腺。需要熟悉甲状旁腺的正常解剖部位，知道可能的变异部位。我们必须仔细耐心地寻找。如果在正常位置或颈部找不到病变，必须探查前纵隔或胸腺。胸腺可从颈部切口胸骨柄凹陷处由浅入深逐渐分离，最后从胸骨后方拉出。如难以分离，可将胸骨上段劈开，探查或切除胸腺。
全面探查未发现腺瘤，所以甲状旁腺可能位于甲状腺。一侧甲状腺明显肿大，宜行次全切除，并立即对切除的腺体做病理检查。如果腺体大小正常，需要从上极到下极垂直切开腺体进行检查。
术中应检查四个甲状旁腺。80%的患者可找到4个腺体，6%的患者有5个甲状旁腺，少于4个甲状旁腺的患者占14%。单个或多个腺瘤或增生只能通过切除增大的腺体来治愈。
极少数情况下，保留的甲状旁腺血供极差，留在原位可能会失去活力。然后要取出切成小块移植到胸锁乳突肌。
如果甲状旁腺的病变在组织学上无法确诊，盲目切除一个甲状腺叶往往达不到预期效果。
甲状旁腺癌与周围组织粘连严重时，应扩大手术范围，切除受累肌肉，切除邻近气管食管沟的肿瘤组织。如确诊甲状旁腺癌伴颈部淋巴结转移，应酌情行根治性颈部手术。
术后治疗13甲状旁腺切除术后，进行以下治疗:
1.患者采取半卧位，并应用止痛药减轻术后应激反应。不应使用吗啡类药物，以避免Oddi括约肌痉挛引起的急性胰腺炎等胆胰疾病。
2.术后第1天应保持气道通畅。全麻期间插管损伤可导致咽喉水肿和气道阻塞。应该准备紧急气管切开术。
3.注意颈部伤口压迫气管或颈静脉的出血或血肿进行引流。当出现进行性血肿时，应及时拆除切口缝线，消除积血，探查出血部位。
4.手术成功的患者，术后甲状旁腺功能亢进症状迅速改善。患者术后48小时内常有短期甲状旁腺功能减退，表现为低钙血症和低镁血症。临床上有唇周麻木，Chvostek阳性征和Trousseau征。如果有精神症状，要适当使用镇静剂。
5.甲状旁腺腺瘤及增生手术切除后应监测血清钙磷、尿钙磷。
术后6 ~ 12h血钙下降。由于术后脱钙骨上沉积了大量的钙磷，术后1 ~ 3天血钙可降至正常水平以下。表现为出口唇麻木，四肢抽搐等。静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，每日2-3次。对于使用洋地黄等药物的患者，在使用钙剂预防心律失常时，需要进行心电监测。充足的输液有助于防止钙盐沉积在肾小管和肾实质中。血钙、血磷大多在术后1 ~ 2周内恢复正常。
骨甲状旁腺功能亢进患者，术前低磷状态可能进一步降低。
术后尿钙磷迅速正常化。轻度肾功能不全的患者，术后可逐渐从骨病变中恢复。形成的结石要按照泌尿外科的原则处理。
患有严重纤维囊性骨炎、消化性溃疡和其他胃肠道并发症的甲状旁腺功能亢进患者应注意这种情况的进展。
甲状旁腺癌根治术后血清钙和甲状旁腺激素含量应降至正常。如果随访时上述指标再次升高，多为肿瘤复发或转移所致。如果术后上述指标无下降趋势，则证明有隐性转移病灶未被清除。
14并发症1。术后再出血可由血管结扎线滑脱或甲状腺血供丰富、组织脆弱、术后剧烈咳嗽、吞咽诱发腺体切面出血或结扎线与血块脱离等原因引起。一般发生在术后24 ~ 48小时内，主要表现为局部迅速肿胀、紧张、呼吸困难，甚至窒息。
出血量大，颈部肿胀加重，气管逐渐受压，典型的“三凹征”，因窒息危及生命紧急救治，供氧缓解缺氧，呼吸平稳后清创止血。必要时进行气管插管或气管切开术。
2.气管内痰液阻塞，喉头水肿，气管软化或塌陷，喉气管痉挛，病情危重，吸痰效果不好，应行紧急床边气管切开术。因为甲状腺大部分已经切除，气管在望，手术难度不大。切开1 ~ 2气管软骨环，用止血钳打开切口，痰液自然喷出，可迅速缓解呼吸困难。
术后手足搐搦症:术后手足搐搦症多因甲状腺次全切除术中误切或碰伤甲状旁腺，或甲状旁腺血供受影响所致。严重和持续性手足搐搦症的发生率低于65438±0%。？
临床症状一般在术后2 ~ 3天出现。轻者面部或手脚有僵硬感或麻木感，常伴有心前区压迫感。严重者出现面部肌肉和手足搐搦。严重者伴有喉头和膈肌痉挛，甚至窒息死亡。在抽搐间歇期，周围神经和肌肉的* *敏感性增加，血液中钙含量大多降低到65438±0.996 mmol/L以下，严重者降低到65438±0.497 mmol/L，血液中磷含量增加到65438±0.937 mmol/L以上。
彻底清除呼吸道分泌物，气管插管定期滴抗生素或雾化吸入，防止感染。如出现脑缺氧，则按常规处理，待病情稳定后1 ~ 2周拔除留置的气管切开导管。
出现手足搐搦时，可静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺激素无明确效果。二氢甾醇对手足搐搦症有治疗作用。
甲状旁腺轻度损伤，术后轻度手足搐搦易恢复，残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大，起到代偿作用。
3.切口感染手术后3 ~ 4天，患者体温升高，伤口红肿压痛，是切口感染的征象。广泛而深入的感染蔓延至喉部可引起呼吸困难，甚至扩展至纵隔。根据感染的范围和深度，早期拆解各层切口，放置橡胶板引流，大量使用抗生素控制感染。
切口处形成窦道，多因结深，合并轻度感染，或残留腺体部分组织坏死。如果窦道较深，需要切开彻底清除结和不健康的肉芽组织。
严格的无菌操作和细的不可吸收线是防止切口感染和窦道形成的有效措施。
喉返神经损伤可导致发音困难。喉返神经的损伤多是由于对甲状腺后内侧区的解剖不熟悉，另一个损伤原因是在处理甲状腺下极血管时大量结扎。一侧喉返神经损伤时，声带因影响环甲肌内收而处于中线一侧，声音发生变化。喉返神经和喉上神经损伤时，声带处于中间位置，导致声音嘶哑，不能咳嗽。为了查明术后声嘶是否为手术损伤喉返神经所致，术前应做喉镜检查。