中医病例病历:中医住院病历的书写格式

姓名性别病历号。：

年龄:婚姻状况:

职业:出生地:

国籍:国籍:

家庭地址:邮政编码:

入院时间:病史采集时间:

病史旁白:可靠性:

发病节气:记录急性病发病或慢性病急性发作时的节气。

审问

主诉:简要记录患者感到最痛苦的主要症状(部位、性质)或体征及持续时间，一般不宜用诊断或检查结果代替。如果有多个投诉，他们应该

按发生顺序，如心悸三年，水肿一天，喘息四小时。

现病史:围绕主诉详细询问疾病的发生、发展、诊断和治疗情况，重点询问诱因、病因、时间、形式、首发症状、主要症状和伴随症状(部位和性质)、疾病的发展演变、检查、诊断和治疗的经过、所用中西药物的名称、剂量、用法和用药时间、其他特殊治疗、治疗反应的变化、症状和体征、现症。

既往病史:记录既往健康状况。明确情况，按时间顺序系统回顾过去患过病的人。明确情况，以及传染病接触史。

个人历史:记录出生地、居住地、生活环境和条件、生活和工作情况。干净的环境，饮食习惯。清醒、特殊爱好等的状态。

婚育史:女性患者应通过月经记录胎儿的出生，月经史包括初潮年龄、经期/周期、绝经年龄；出生史包括怀孕，胎儿和分娩，配偶和子女的

健康状况。

过敏史:记录药物、食物和其他过敏史。

家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属的健康状况。如果亲属已经死亡，应记录死亡原因、死亡时间和年龄。

望、嗅、脉诊。

看形态:包括意识、精神、体态、色彩。

无声气味:包括语言、呼吸、咳喘、恶心、粗重呼吸、呻吟、肠鸣声及各种气味。

皮肤毛发:毛发的密度、颜色和分布；皮肤温度、湿度、弹性及有无斑疹、疮、痰病、肿块、水肿等。

舌象:舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(颜色、特质、习性)、舌体(形状、状态)、舌根脉(颜色、形状)。

脉象:寸口脉，必要时摸迎降阳脉，两岁以下小儿可写手印。

望、闻、诊头部、五官、颈部；

胸腹部望、闻、脉诊:

背、肢、爪的视、嗅、脉诊；

阴、排泄物前后的视、嗅、脉诊；