内科学笔记第1章:第3节支气管哮喘
(1)病因和发病机制
1.病因受遗传因素和环境因素双重影响，主要包括各种特异性和非特异性吸入剂；感染、食物、药物、气候变化、运动、怀孕等。
2.发病机制与过敏反应、气道炎症、气道反应性增加和神经的相互作用有关。
(2)临床表现(问:如何区分内源性哮喘和外源性哮喘？重要考点。)
1.症状为阵发性呼吸困难伴喘息或阵发性胸闷咳嗽。严重者，人被迫坐或坐，干咳有大量白泡沫痰，甚至发绀。有时咳嗽是唯一的症状(咳嗽变异性哮喘)。什么是重度哮喘是一个重要的名词解释。
2.体检发现胸部充气，有广泛的喘息声和延长的呼气声。然而，在轻度哮喘或非常严重的哮喘发作时，喘息声可能不会出现。重症哮喘患者常出现心率加快、脉搏奇怪、胸腹运动异常、发绀等症状。问:为什么会有奇怪的脉搏？还有哪些疾病会产生奇怪的脉搏？)
3.实验室和其他检查
(1)血检开始时嗜酸性粒细胞可能增多，合并感染时白细胞总数可能增多。
(2)镜下痰检涂片中有许多嗜酸性粒细胞、尖晶、粘液栓和透明哮喘珠，有助于抗生素的选择。
(3)哮喘发作期与呼气流速相关的呼吸功能试验各项指标均显著下降，缓解期逐渐恢复。(呼吸功能测试指标有哪些？有什么临床意义？)
(4)动脉血气分析显示哮喘发作时可能存在缺氧，PaO2 _ 2降低，PaCO2 _ 2降低，pH升高，表现为呼吸性碱中毒。重症哮喘，病情进一步发展，可有缺氧和CO2潴留，PaCO2升高，表现为呼吸性酸中毒。如果缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
(5)胸片检查早期，哮喘发作时双肺亮度增高，呈充气状态；缓解期无明显异常。如合并呼吸道感染，可见肺纹理增多和炎性浸润阴影。同时要注意是否有肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症。
(6)特异性过敏原补体检测试验:
(7)疑似过敏原的皮肤过敏试验、皮肤划痕或皮内试验。
(3)诊断
(1)反复喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽多与接触过敏原、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
(2)发作时，双肺可听到喘息声，呈弥漫性散在，以呼气相为主，呼气相延长。
(3)以上症状可通过治疗或自救缓解。
(4)非典型症状应至少为以下三种阳性之一:
①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③呼气流量峰的日变化率或日波动率≥20%。
(5)排除其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。
(4)鉴别诊断
1.心源性哮喘常见于左心衰竭，有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等多种病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，双肺可听到广泛湿罗音和喘息声，左心界扩大，心率增快，心尖部可听到奔腾节律。当病情允许进行胸部X线检查时，可以看到心脏增大和肺充血。可以先注射氨茶碱缓解症状。避免使用肾上腺素或吗啡以避免危险。
2.喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息多年，加重期。有肺气肿的迹象，双肺可以听到水泡。
3.中央型肺癌引起的支气管狭窄伴感染或类癌综合征可引起喘息或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难和喘息症状逐渐加重，常无诱因。咳嗽可有血痰，痰中可发现癌细胞。胸部x线、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查往往能作出明确诊断。
4.过敏性肺浸润有病原体接触史，病原体有寄生虫、花粉职业性粉尘等。症状较轻，患者常发热，胸部X线检查可显示多个、一个接一个的微弱斑块浸润阴影，可自行消失或复发。肺活检也有助于鉴别。
(5)并发症
①发作时可出现气胸、纵隔气肿、肺不张；②长期反复发作和感染或慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病。
(6)治疗
1.排除过敏原，消除病因。
2.药物疗法
(1)支气管扩张剂
①β2肾上腺素受体激动剂，如沙丁胺醇和特布他林，可通过手持式定量雾化吸入(MDI)，口服或静脉注射。吸入和注射常用于重度哮喘。
②茶碱，抗炎，稳定抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，拮抗支气管痉挛。通常的剂量一般不超过每天0.75克。
③抗胆碱能药物，常用的有阿托品、东莨菪碱、654-2和异丙托溴铵。
(2)消炎药
①糖皮质激素可分为吸入给药、口服给药和静脉给药。
②巴豆酸钠能稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，降低AHR。
(3)其他药物的白三烯调节剂。
3.急性发作的治疗
(1)轻度吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇等。效果不好时可加口服长效β受体激动剂控释片或少量茶碱控释片，夜间哮喘可吸入长效β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。每天定时吸入糖皮质激素或加入抗胆碱能药物。
(2)中度规律吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。
(3)持续雾化吸入β受体激动剂或静脉输注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗是目前治疗重症和危重症哮喘的有效措施。
4.哮喘非急性发作期治疗的主要目的是防止哮喘再次急性发作。
(1)根据控制症状的个体差异，吸入β-激动剂或口服β-激动剂为间歇至轻度。小剂量茶碱也能达到疗效。也可以考虑每天吸入小剂量的糖皮质激素。
(2)根据需要适量吸入β-肾上腺素受体激动剂，效果不好时口服控释片，除口服小剂量控释氨茶碱外，可加用白三烯拮抗剂和抗胆碱能药物。每天定量吸入糖皮质激素(200 ~ 600 mg/d)。
(3)严重者应定期吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂或茶碱控释片，或口服β2受体激动剂联合抗胆碱能药物或白三烯拮抗剂，每日糖皮质激素摄入量大于> 600mg。如果症状仍然存在，应定期口服泼尼松或泼尼松龙。