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中医病历-病历书写规范各专科病历书写要点2008-03-08 18: 291。一般项目:与西医相同的病历，加上发病节气。

2.主诉:描述患者意识的主要疼痛(症状)和发生时间。

3.现病史:详细叙述发病时间、季节、地点、病因及演变过程，主要症状及相关证候的性质和程度，皮疹治疗过程及效果反应。

4.既往史:简述过去主要疾病、时间、治疗情况，反映与此病相关的一些信息。

5.其他史:包括个人史和家族史。女性的话要记录月经史和分娩史，孩子要记录喂养史和生长发育史。

6.四诊检查:分清主次，突出重点，描述四诊获得的客观数据。主要内容如下:

(1)就诊:望、姿、舌(质、苔色、湿、形)、其他异常现象(如口、耳、鼻、眼、手指甲、斑疹、白度等。)、相关分泌物和排泄物的颜色、性质和数量、儿科的指纹等。

(2)闻诊:声音(声音、气息及相关异常，如咳嗽、痰、呕吐等。)和气味(包括分泌物和排泄物的气味)。

(3)问诊:现在的主要症状和其他并发症。

(4)脉诊:切脉(三部九相)，按压腹部及相关头颈部、胸部、四肢、脊柱、关节。

7.辩证分析

(1)区分疾病的病因、病机和发病部位。

(2)分析确定中医病名、证型，提出辨证依据。

(3)估计疾病的发展和预后。

8.体检总结

t，p，r，BP，正号和相关负号。

9.物理和化学检验

列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果和时间。

10.初诊

写在右下方。先中医后西医，双诊(对应西医诊断也不例外)。

中医:病名、证型、分期，患病者可填写一个以上的诊断[例如:①肺结核(阴虚型)②肺脓肿(化脓期)。

西医:按主要疾病和伴随疾病的顺序填写【例如:①肺结核；②肺脓肿】。

11.签名

必须负责等级审查，在右下方签全名。